Menopausia quirúrgica en pacientes con mutación BRCA, el papel de la terapia hormonal / Surgical Menopause in Patients with BRCA Mutation, the Role of Hormone Therapy

Introducción: las mujeres con mutación BRCA1/2 (mBRCA) tienen un riesgo aumentado de desarrollar cáncer de mama (CM) y ovario (CO). La salpingo-oforectomía bilateral (SOB) se asocia con la reducción del riesgo del 80% para CO y un 50% para CM. Se recomienda realizarla entre los 35 y 40 años. Como consecuencia se produce una menopausia prematura, con un impacto negativo sobre la calidad de vida por la presencia de síntomas climatéricos, aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, osteoporosis y riesgo de alteración cognitiva. La terapia hormonal (THM) es el tratamiento más eficaz para la prevención de estos síntomas. Estado del arte: distintos estudios han demostrado un mayor riesgo de CM en mujeres posmenopáusicas que reciben THM en particular con terapia combinada, estrógeno + progesterona (E+P). Según el metanálisis de Marchetti y cols., en las mujeres portadoras de mBRCA que recibieron THM, no hubo diferencias en el riesgo de CM comparando E solo con E+P. En el estudio de Kotsopoulos, incluso se encontró un posible efecto protector en aquellas que usaron E solo. Otro estudio en portadoras sanas demostró que, en las mujeres menores de 45 años al momento de la SOB, la THM no afectó las tasas de CM. Sin embargo, en las mujeres mayores de 45 años, las tasas de CM fueron más altas. Como el esquema de E+P se asocia con un mayor riesgo relativo (RR) de CM, las dosis de progestágenos utilizados se deberían limitar, eligiendo derivados naturales de progesterona, de uso intermitente para disminuir la exposición sistémica. Según diferentes guías internacionales, a las portadoras de mBRCA sanas que se someten a una SOB se les debe ofrecer THM hasta la edad promedio de la menopausia. Conclusión: la menopausia prematura disminuye la expectativa de vida; es por ello que una de las herramientas para mejorar y prevenir el deterioro de la calidad de vida es la THM. El uso de THM a corto plazo parece seguro para las mujeres portadoras de mBRCA que se someten a una SOB antes de los 45 años, al no contrarrestar la reducción del riesgo de CM obtenida gracias a la cirugía. (AU)

Introduction: women with BRCA1/2 (mBRCA) mutation have an increased risk of developing breast (BC) and ovarian (OC) cancer. Bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) is associated with an 80% risk reduction for OC and 50% for BC. The recommended age for this procedure is 35 to 40 years. The consequence is premature menopause, which hurts the quality of life due to the presence of climacteric symptoms, increased risk of cardiovascular disease, osteoporosis, and a higher risk of cognitive impairment. Hormone therapy (MHT) is the most effective treatment for preventing these symptoms. State of the art: different studies have shown an increased risk of BC in postmenopausal women receiving MHT, particularly with combined therapy, estrogen + progesterone (E+P). According to the meta-analysis by Marchetti et al., in women carrying mBRCA who received MHT, there was no difference in the risk of BC compared to E alone with E+P. In the Kostopoulos study, there was also a possible protective effect in those who used E alone. Another study in healthy carriers showed that in women younger than 45 years at the time of BSO, MHT did not affect BC rates. However, in women older than 45 years, BC rates were higher. As the E+P scheme is associated with a higher RR of BC, the doses of progestogens should be limited, choosing natural progesterone byproducts of intermittent use to decrease systemic exposure. According to various international guidelines, healthy mBRCA carriers undergoing BSO should be offered MHT until the average age of menopause. Conclusion: premature menopause decreases life expectancy, which is why one of the tools to improve and prevent deterioration of quality of life is MHT. Short-term use of MHT appears safe for women with mBRCA who undergo BSO before age 45 as it does not counteract the reduction in the risk of MC obtained by surgery. (AU)

O uso de métodos contraceptivos hormonais em pacientes com asma: repercussões clínicas / The use of hormonal contraceptives methods in patients with asthma: clinical repercussions

Objetivo: Analisar o uso dos contraceptivos hormonais em mulheres com asma e a escolha desses métodos contraceptivos para essa população, com avaliação de eventuais repercussões sobre novos episódios de asma e sibilos. Métodos: Foram selecionados estudos longitudinais, ensaios clínicos, revisões sistemáticas e metanálises. As plataformas consultadas foram PubMed, Embase, Cochrane e SciELO, com a utilização dos descritores: "contracepção", "contracepção hormonal", "sistema intrauterino liberador de levonorgestrel" e "asma". Resultados: Dois grandes estudos demonstraram que o uso de contraceptivos hormonais esteve associado à redução do risco de novos episódios de asma. Uma revisão sistemática concluiu que os resultados para o uso de contraceptivos hormonais para mulheres com asma foram mistos, com aumento ou redução dos seguintes riscos: novo episódio de asma e aumento da frequência das crises e dos sibilos. O uso da contracepção hormonal em pacientes obesas portadoras de asma é controverso. Conclusão: Os resultados para o uso de contraceptivos hormonais em mulheres com asma são inconsistentes, com relatos de aumento ou de redução do risco de novos episódios. O uso do método contraceptivo deve ser discutido individualmente, levando-se em consideração outros fatores de risco associados e o desejo da mulher. A paciente deverá ser orientada se houver piora dos sintomas clínicos de asma na vigência do uso de qualquer método contraceptivo hormonal.

Objective: To analyze the use of hormonal contraceptives in women with asthma and the choice of this contraceptive method for this population, evaluating possible repercussions on new episodes of asthma and wheezing. Methods: Longitudinal studies, clinical trials, systematic reviews and meta-analyses were selected. Platforms consulted: PubMed, Embase, Cochrane, SciELO, using the descriptors: "contraception", "hormonal contraception", "levonorgestrel-releasing intrauterine system" and "asthma". Results: Two large studies demonstrated that the use of hormonal contraceptives was associated with a reduced risk of new episodes of asthma. A systematic review concluded that the results for the use of hormonal contraceptives for women with asthma were mixed, with increased or decrease in the following risks: new asthma episodes, increased frequency and wheezing. The use of hormonal contraception in obese patients with asthma is controversial. Conclusion: The results for the use of hormonal contraceptives in women with asthma are inconsistent, with reports of increased or reduced risk of new episodes. The use of the contraceptive method should be discussed individually, taking into account other associated risk factors and the woman's desire. The patient will be advised if there is a worsening of the clinical symptoms of asthma while using any hormonal contraceptive method.

Efectos adversos y motivos de retiro de implante subdérmico Jadelle® en usuarias de Policlínica de salud Sexual y Reproductiva del Hospital de Clínicas en período junio 2015- diciembre 2017 / Adverse effects and reasons of remove of subdermico implant Jadelle® in users of Sexual and Reproductive Health Clinics of Hospital de Clinicas in period june 2015-december 2017

INTRODUCCIÓN: La anticoncepción hormonal, a través de implantes subdérmicos, es uno de los métodos anticonceptivos reversibles de larga duración más eficaces en la actualidad que está disponible en nuestro país en forma gratuita en el sistema público. OBJETIVO: Reconocer los efectos adversos y los motivos de retiro del Implante Jadelle® en usuarias del Hospital de Clínicas, así como evaluar la información recibida por las usuarias al momento de la colocación. MATERIAL Y MÉTODOS: Un total de 160 pacientes participaron en el estudio a través de una encuesta previo consentimiento informado. Se utilizó la estadística descriptiva en números absolutos y porcentuales. Resultados: Previo al uso, recibieron información sobre los probables efectos adversos del método el 83% de ellas, y acerca de la efectividad del método el 89 %. En cuanto a efectos adversos los presentaron el 80,6% de las usuarias, siendo la irregularidad de la menstruación la causa más frecuente constituyendo un 61%. CONCLUSIONES: Es alta la frecuencia de pacientes que presentan efectos adversos y que solicitan retiro del implante antes del tiempo a causa de ello, 35% de las usuarias, siendo el principal motivo la irregularidad menstrual en un 43% de los casos. Es recomendable realizar un correcto asesoramiento previo a la colocación e incentivar a las pacientes a concurrir a los controles médicos, luego de la colocación, para brindar asesoramiento y tratamiento si se presentara algún efecto adverso, con el fin de obtener una mejor continuidad de uso del método.

INTRODUCTION: Hormonal contraception, through subdermal implants, is one of the most effective long active reversal contraceptive methods currently available in our country for free in the public system. OBJETIVE: Recognize the adverse effects and the reasons for its withdrawal in users of the Hospital de Clínicas as well as to evaluate the information received by the users at the time of placement. METHODOLOGY: A total of 160 patients participated in the work with prior informed consent through a survey. Descriptive statistics were used in absolute and percentage numbers. They received information on the probable adverse effects of the 83% pre-use method, about the effectiveness of the 89% method. RESULTS: Regarding adverse effects, they were present in 80.6% of the users; the being irregularity of menstruation is the most frequent, constituting 61%. Concluding that the frequency of patients presenting with adverse effects and requesting removal of the implant before the time is high because of it, 35% of the users who requested removal menstrual irregularities were the main reason for 43% of patients. CONCLUSIONS: It is advisable to make a correct advice prior to placement and encourage patients to attend medical controls, after placement, to provide advice and treatment if any adverse effect occurs, in order to give better use in terms of method time.

Dismenorreia membranosa (membranácea): um relato de caso / Membranous dysmenorrhea: a case report

A dismenorreia é a queixa ginecológica mais comum em mulheres jovens adultas, com um índice que varia entre 43% e 93% das mulheres que menstruam. A dismenorreia membranosa (DM), uma subclassificação da dismenorreia, é definida como a descida espontânea de tecido endometrial pela vagina, cursando com dor em có- lica intensa e súbita. O relato de caso descrito evidencia três episódios típicos de DM, com recorrência em três vezes distintas, após uso do mesmo anticoncepcional oral combinado de baixa dosagem. Esta publicação é importante para a comunidade científica devido à escassez de informações e artigos científicos publicados sobre o assunto, propondo a elucidação de alguns aspectos sobre o tema.(AU)

Dysmenorrhea is the most common gynecological complaint in young adult women, with an index that varies between 43% and 93% of women who menstruate. Membranous dysmenorrhea (MD) is a subclassification of dysmenorrhea and is defined as the spontaneous descent of endometrial tissue through the vagina, leading to severe and sudden colic pain. The case report described shows three typical episodes of MD, with recurrence three times after the use of the same low-dose combined oral contraceptive. This publication is important for the scientific community due to the scarcity of information and scientific articles published about this subject, proposing to elucidate some aspects about this theme.(AU

Autoimmune progesterone dermatitis: A case report

Abstract Introduction Autoimmune progesterone dermatitis (APD) is a rare autoimmune dermatosis characterized by recurrent cutaneous and mucosal lesions during the luteal phase of the menstrual cycle that disappear some days after the menses. Case Report A 34-year-old primipara woman with no significant past medical history and no prior exogenous hormone use, who presented with cyclic skin eruptions starting 1 year after the delivery. The lesions occurred 6 days before the menses and disappeared in between 1 and 2 days after the menstruation ceased. The patient was diagnosed after a positive response to an intradermal test with progesterone and was successfully treated with combined oral contraceptives. The skin eruptions have not returned since the initiation of this therapy. Conclusion Dermatologists, gynecologists, and obstetricians should be aware of this rare entity. Furthermore, if this condition is suspected, a thorough history taking on the menstrual cycle and results of the intradermal progesterone test are mandatory.

Autoimmune progesterone dermatitis manifesting as generalized fixed drug eruption

Abstract: Autoimmune progesterone dermatitis is an uncommon, poorly recognized and under-diagnosed catamenial dermatosis associated with hypersensitivity reactions to progestagens. Most cases manifest as urticaria, eczema or erythema multiforme-like. A 26-year-old woman developed violaceous plaques on the groin and abdomen, 4 days after a spontaneous abortion resolved with uterine curettage. The lesions recurred once monthly at the same sites, mimicking a fixed drug eruption. Although the histopathology was compatible with fixed drug eruption, positive intradermal testing and symptomatic improvement after using oral contraceptive pills gave us a clue to the diagnosis.

Generalidades de las venas varicosas en miembros inferiores y su tratamiento durante el embarazo: una revisión narrativa / Generalities regarding varicose veins in lower limbs and their treatment during pregnancy: a narrative review / Generalidades das varizes em membros inferiores e seu tratamento durante a gravidez: uma revisão narrativa

Resumen 20. La enfermedad varicosa es un problema común que afecta a gran parte de la población mundial, principalmente en mujeres, agravado por una condición de embarazo. Esta revisión narrativa tiene el objetivo de conocer la evidencia científica disponible sobre aspectos diagnósticos, factores de riesgo e intervención conservadora o invasiva, incluyendo cirugía de las venas varicosas en miembros inferiores en mujeres embarazadas. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las bases de datos PubMed, Biblioteca Cochrane y EBSCO Host entre los años 2009 y 2017. Se recuperó 50 referencias bibliográficas y se seleccionó seis documentos para el análisis. Respecto del diagnóstico se lleva a cabo mediante la observación, examen directo, historia clínica y exámenes más específicos como el doppler. La síntomatología más común que se presenta es el dolor en miembros inferiores, edema, pesadez, prurito y calambres. La intervención para el tratamiento a mujeres embarazadas es la terapia conservadora, aunque solo en casos excepcionales se determinará otro tipo de tratamiento. En este proceso, la educación tiene un rol muy importante en la seguridad de la madre y el feto, cuyo abordaje debe ser dado por un equipo de profesionales en salud. Se concluye que existe controversias respecto de la patogenia de esta morbilidad durante el embarazo, por lo tanto, no se ofrece otros tratamientos distintos a los recomendados desde el año 50, de manera que hay una gran necesidad de llevar a cabo estudios robustos que demuestren cuáles son las mejores medidas profilácticas más novedosas y de tratamiento desde el inicio del embarazo, además de promover la prevención de la aparición posterior, de tal manera que esté asegurada la salud de la mujer y, consecuentemente, la de su bebé.

Abstract 24. The varicose disease is a common problem that affects a large part of the world population in greater percentage of women, added to its condition the presence of pregnancy. This narrative review has the objective of knowing the available scientific evidence on diagnostic aspects, risk factors and conservative or invasive intervention including surgery of varicose veins in lower limbs in pregnant women. The bibliographic search was carried out in PubMed, Cochrane Library and EBSCO Host databases between 2009 and 2017. Fifty bibliographical references were retrieved and six documents were selected for analysis. Regarding the diagnosis is carried out through observation, direct examination, clinical history, more specific examinations such as Doppler. The most common symptom presented is a pain in the lower limbs, oedema, heaviness, pruritus and cramps. The intervention for the treatment of pregnant women is conservative therapy, only in exceptional cases will be determined another type of treatment. Education plays a very important role in the safety of the mother and the fetus. The approach to these women must be given by a team of health professionals. It is concluded that there are controversies regarding the pathogenesis of this morbidity during pregnancy and, therefore, no treatments other than those recommended since year 50 are offered, so there is a great need to carry out robust studies that show which are the best new prophylactic measures and treatment from the beginning of pregnancy, in addition to promoting the prevention of subsequent appearance, in such a way that the health of the woman and consequently that of her baby is ensured.

Resumo 28. A doença varicosa é um problema comum que afeta uma grande parte da população mundial em maior porcentagem para as mulheres, adicionou à sua condição a presença de gravidez. Esta revisão narrativa tem como objetivo conhecer as evidências científicas disponíveis sobre aspectos diagnósticos, fatores de risco e intervenção conservadora ou invasiva, incluindo cirurgia de varizes em membros inferiores em mulheres grávidas. A pesquisa bibliográfica foi realizada nas bibliotecas PubMed, Cochrane Library e EBSCO Host entre 2009 e 2017. Cinquenta referências bibliográficas foram recuperadas e 6 documentos foram selecionados para análise. Quanto ao diagnóstico é realizado através da observação, exame direto, história clínica, exames mais específicos, como Doppler. O sintoma mais comum apresentado é a dor nos membros inferiores, edema, peso, prurido e cólicas. A intervenção para o tratamento de mulheres grávidas é a terapia conservadora, apenas em casos excepcionais será determinado outro tipo de tratamento. A educação desempenha um papel muito importante na segurança da mãe e do feto. A abordagem dessas mulheres deve ser dada por uma equipe de profissionais de saúde. Conclui-se que há controvérsias quanto à patogenia desta morbidade durante a gravidez e, portanto, não são oferecidos outros tratamentos além dos recomendados desde o ano 50, por isso há uma grande necessidade de realizar estudos robustos que mostrem quais são as melhores medidas profiláticas novas e o tratamento desde o início da gravidez, além de promover a prevenção da aparição subseqüente, de tal forma que seja assegurada a saúde da mulher e conseqüentemente a de seu bebê.

Association between asthma and female sex hormones / Associação entre asma e hormônios sexuais femininos

ABSTRACT CONTEXT AND OBJECTIVE: The relationship between sex hormones and asthma has been evaluated in several studies. The aim of this review article was to investigate the association between asthma and female sex hormones, under different conditions (premenstrual asthma, use of oral contraceptives, menopause, hormone replacement therapy and pregnancy). DESIGN AND SETTING: Narrative review of the medical literature, Universidade Federal do Tocantins (UFT) and Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). METHODS: We searched the CAPES journal portal, a Brazilian platform that provides access to articles in the MEDLINE, PubMed, SciELO, and LILACS databases. The following keywords were used based on Medical Subject Headings: asthma, sex hormones, women and use of oral contraceptives. RESULTS: The associations between sex hormones and asthma remain obscure. In adults, asthma is more common in women than in men. In addition, mortality due to asthma is significantly higher among females. The immune system is influenced by sex hormones: either because progesterone stimulates progesterone-induced blocking factor and Th2 cytokines or because contraceptives derived from progesterone and estrogen stimulate the transcription factor GATA-3. CONCLUSIONS: The associations between asthma and female sex hormones remain obscure. We speculate that estrogen fluctuations are responsible for asthma exacerbations that occur in women. Because of the anti-inflammatory action of estrogen, it decreases TNF-α production, interferon-γ expression and NK cell activity. We suggest that further studies that highlight the underlying physiopathological mechanisms contributing towards these interactions should be conducted.

RESUMO CONTEXTO E OBJETIVO: A relação entre os hormônios sexuais e a asma tem sido investigada em diversos estudos. Esta revisão tem como objetivo descrever a relação entre hormônios sexuais (endógenos e exógenos) e a inflamação nas vias aéreas, especialmente na asma, em eventos diferentes (na asma pré-menstrual, durante o uso de anticoncepcionais, na menopausa, no uso de terapia hormonal e na gestação). TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Revisão narrativa da literatura médica, Universidade Federal do Tocantins (UFT) e Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). MÉTODO: Pesquisamos o Portal de Periódicos Capes, uma plataforma brasileira que fornece acesso a artigos nas bases de dados MEDLINE, PubMed, SciELO e LILACS. Os descritores utilizados foram asma, hormônios sexuais, mulheres e uso de anticoncepcionais, com base no "Medical Subject Headings". RESULTADOS: As associações entre hormônios sexuais e asma ainda permanecem obscuras. Em adultos, a asma é mais frequente em mulheres do que em homens. Além disso, a mortalidade por asma é significativamente maior no sexo feminino, destacando-se que o sistema imunológico sofre influência de hormônios sexuais, seja porque a progesterona estimula o fator bloqueador induzido pela progesterona e citocinas Th2 ou porque contraceptivos derivados de progesterona e estrógeno estimulam o fator de transcrição GATA-3. CONCLUSÕES: A associação entre asma e hormônios sexuais femininos permanece obscura. Nós especulamos que as flutuações do estrogênio são responsáveis pelas exacerbações da asma que ocorrem nas mulheres. Devido à ação anti-inflamatória do estrogênio há redução da produção de TNF-α, da expressão do interferon-γ e da atividade das células NK. Sugerimos que sejam realizados novos estudos para esclarecer os mecanismos fisiopatológicos dessas interações.

Efeitos adversos em usuárias de implante contraceptivo / Adverse effects on contraceptive implant users

A gravidez indesejada continua a ser um grave problema de saúde pública em todo o mundo. Uma das explicações para a manutenção de altas taxas de gestações não planejadas relaciona-se com os efeitos adversos provocados por grande parte dos métodos contraceptivos disponíveis que levam as usuárias a descontinuar seu uso. Nos últimos anos, tem se visto um aumento nas opções de contracepção para garantir métodos mais eficazes, com maiores taxas de continuação e níveis elevados de satisfação da paciente. Entre os métodos contraceptivos de longa ação e com rápida reversibilidade, o implante é considerado um dos mais eficazes e mais seguros. Dentre os efeitos adversos relacionados com esse tipo de contracepção, estão incluídos: alterações no padrão do sangramento, cefaleia, aumento do peso, acne, mastalgia, labilidade emocional e dor abdominal. Portanto, no presente estudo, fez-se uma atualização sobre os possíveis efeitos colaterais desse contraceptivo, visando a um melhor aconselhamento pelos profissionais de saúde antes da inserção desse método, a fim de garantir melhor adesão a ele. Estudos demonstram que um aconselhamento claro antes de iniciar um método de longa duração como o implante subdérmico é imprescindível para melhorar a satisfação e a adesão ao método contraceptivo.

Unwanted pregnancy remains a serious public health problem worldwide. An explanation for keeping high rates of unplanned pregnancies is related to the adverse effects caused by most of the available contraceptive methods that lead users to discontinue its use. In recent years, it has been seen an increase in contraceptive options to ensure the most effective methods with higher continuation rates and high levels of patient satisfaction. Among the long-acting contraceptive methods with rapid reversibility, the implant is considered one of the most effective and safest ways. Among the adverse effects associated with the drug are included: changes in the pattern of bleeding, headache, weight gain, acne, breast pain, emotional lability and abdominal pain. Therefore, in our study it was made an update review on possible side effects of contraception, seeking a better counseling by health professionals before insertion in order to ensure better adherence to the method. Studies show that clear advice before starting long duration method as subdermal implant is essential to improve the satisfaction and adherence to contraception.

Eficácia da progesterona na prevenção do trabalho de parto prematuro gemelar: revisão sistemática / Progesterone efficacy for twin preterm labor prevention: a systematic review

Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que analisaram a eficácia do uso da progesterona em reduzir o parto pré-termo na gravidez gemelar no período de 1994 até 2014. Segundo critérios pré-estabelecidos, foram incluídos dez artigos, com um total de 3.432 gestantes de gêmeos randomizadas para tratamento com progesterona versus placebo ou nenhum tratamento, entre os quais somente um estudo demonstrou algum benefício, mas com amostragem muito pequena. Concluímos, com o presente estudo, que as evidências não comprovam a eficácia da progesterona na prevenção de parto prematuro gemelar, em geral. São necessários estudos com maior número de gestantes gemelares que tenham fatores de risco para parto prematuro, tais como aquelas com colo curto e/ou história de parto prematuro prévio.

The goal of our study was to make a systematic review of randomized controlled trials that analyzed the efficacy of progesterone to reduce preterm birth in twin pregnancies published from 1994 to 2014. According to predetermined criteria, ten studies were included, with a total of 3,432 pregnant woman with twins randomized either to treatment with progesterone versus placebo or no treatment, among which only one study showed benefits, but with a very small sample. We conclude, from this study, that there is no evidence that progesterone prevents twin preterm birth, in general. More studies, that focus the use of progesterone in high risk twin pregnancies, such as short cervix or/and preterm birth history, are required.

Histopathological and immunohistochemical changes induced by contraceptive pills in the cervix of female rabbits

Oral contraceptive pills [OCPs] are the most popular form of hormonal contraception in young women. The present study focused on evaluating the effects of two different contraceptive pills including combined pills [estrogen and progesterone] and mini pills [progesterone only] on the cervix of female rabbit. After three months of daily oral administration of these contraceptive pills the animals were sacrificed. The excised organs were dissected, processed and stained with H and E, PAS reaction and Masson's trichrome stain and orcein stain. This was followed by morphometric measurements and statistical study. This study revealed that contraceptive pills administration - specially the combined one - caused marked alterations in the form of hyperplastic cervical mucosal cells and hypertrophied muscular layer. Also, there was a significant increase in collagenous and elastic fibres content in the muscular layer of the cervix. There was also a statistically significant increase in PAS positive materials in the lumina of the mucosal glands of the cervix. All these changes were less marked in the case of mini pill treatment. Pills of progesterone only showed marked histopathological change, in the cervix as a contraceptive mean, but in less manner than the combined pills [estrogen and progesterone]

Serum progesterone concentration and conception rate of beef cows supplemented with ground corn after a fixed-time artificial insemination protocol / Concentração sérica de progesterona e taxa de concepção em vacas de corte suplementadas com milho moído após inseminação artificial em tempo fixo

The effects of different levels of finely ground corn (FC) supplementation to grazing beef cows after fixed-time AI (TAI) on serum progesterone (P4) concentrations on day 7 and conception rates on day 28 after TAI were investigated. Three hundred and sixty-four lactating multiparous Brangus cows had follicular and luteal activity synchronized by treatment with estradiol benzoate (Estrogin; 2.0mg IM) and insertion of intra-vaginal P4 releasing device (CIDR) on day -11, followed by treatment with PGF2α (Lutalyse; 25mg IM) on day -4, CIDR and calf removal on day -2, and treatment with GnRH (Fertagyl; 100µg IM) TAI and calf return on day 0. On day 0, cows were randomly allotted in one of the following FC supplement treatments: G1 - 2kg/day from day 0 to 21; G2 - 2kg/day from day 0 to 7, and 6kg/day from day 8 to 21; G3 -6kg/day from day 0 to 7, and 2kg/day from day 8 to 21; and G4 -6kg/day from day 0 to 21. Blood samples were collected on day 7, and pregnancy was determined by ultrasonography indicating the presence of a fetus on day 28. Cows supplemented with 2kg/d of FC had higher serum concentration of P4 on day 7 than cows supplemented with 6kg/d (1.58 vs. 1.28ng/mL; P<0.01; SEM = 0.08). Cows from G4 had higher conception rates compared to G1 cows (58.4 vs. 41.9 percent, respectively; P<0.05). The level of supplemental energy intake after TAI is negatively associated with following serum P4 concentrations, but positively associated with conception rates of grazing beef cows.

Avaliaram-se os efeitos de diferentes níveis de ingestão de suplemento com milho moído finamente (MF) em vacas de corte, mantidas em pasto, após inseminação artificial em tempo fixo (IATF), sobre a concentração sérica de progesterona (P4) no dia 7, e sobre a concepção no dia 28 pós IATF. Trezentas e sessenta e quatro vacas Brangus, multíparas lactantes, tiveram as atividades folicular e luteal sincronizadas por tratamento com benzoato de estradiol (Estrogin; 2,0mg IM) e inserção de dispositivo intravaginal de P4 (CIDR) no dia -11, seguido por tratamento com PGF2 α (Lutalyse; 25mg IM) no dia - 4, retirada do CIDR e remoção temporária de bezerros no dia -2, e tratamento com GnRH (Fertagyl; 100 µ g IM), IATF e retorno dos bezerros no dia 0. No dia 0, as vacas foram aleatoriamente distribuídas para receber um dos quatro tratamentos: G1 -2kg/dia de MF do dia 0 ao dia 21; G2 -2kg/dia de MF do dia 0 ao dia 7, e 6kg/dia de MF do dia 8 ao dia 21; G3 -6kg/dia de MF do dia 0 ao dia 7, e 2kg/dia de MF do dia 8 ao dia 21; G4 -6kg/dia de MF do dia 0 ao dia 21. Amostras de sangue foram colhidas no dia 7, e o diagnóstico de gestação foi realizado por ultrassonografia no dia 28. As vacas suplementadas com 2kg/dia de MF apresentaram maior concentração sérica de P4 no dia 7 em relação às vacas suplementadas com 6kg/dia (1,58 vs. 1,28ng/mL; P<0,01, EPM=0,08). As vacas do G4 apresentaram maior taxa de concepção em relação às vacas do G1 (58,4 vs. 41,9 por cento, respectivamente; P<0,05). O nível de consumo do suplemento energético após a IATF é negativamente associado às concentrações séricas de P4, porém positivamente associado à taxa de concepção em vacas de corte em pasto.

Validação de conjuntos diagnósticos comerciais para dosagem sérica de progesterona e estradiol em jaguatirica (Leopardus pardalis) e gato-do-matopequeno (Leopardus tigrinus / Progesterone and estradiol commercial kits validation in serum of ocelots (Leopardus pardalis) and tigrina (Leopardus tigrinus)

Este estudo teve como objetivo validar os conjuntos diagnósticos m comerciais DPC (Coat-A-Count - Diagnostic Products Corporation/USA), em fase sólida, para dosagem de progesterona e DSL (Diagnostic System Laboratories INC/USA), em fase líquida, para dosagem de estradiol, por radioimunoensaio, em soro de Leopardus pardalis (n=5)e Leopardus tigrinus (n=4), antes (15-30 dias) e após (24-28 horas) tratamento com gonadotropinas exógenas (hCG/ Novormon® eeCG/ Vetecor®; pFSH/Folltropin-V® e pLH/Lutropin-V®). A concentração sérica para Leopardus pardalis variou 0,005 a 0,151ng/ml para estradiol e 0,15-37,22ng/ml para progesterona. A concentração sérica para Leopardus tigrinus variou 0,012-0,147ng/ml para estradiol e 0,06-34,09ng/ml para progesterona. A sensibilidade mínima detectada foi 0,004 ng/ml para progesterona e 0,00014ng/ml para estradiol. Para progesterona o coeficiente intra-ensaio baixo foi 2,58% e alto6,36%, já o coeficiente inter-ensaio baixo foi 0,67% e alto 5,55%. Para o estradiol o coeficiente intra-ensaio baixo foi 0,69% e alto 4,15%,sendo o coeficiente inter-ensaio baixo 1,40% e alto 3,00%. Paralelismo foi encontrado para progesterona e conjunto comercial DPC com r = 0,96 para Leopardus pardalis e r = 0,99 para Leopardus tigrinus. Para estradiol em conjunto comercial DSL paralelismo foi encontrado com r = 0,98 para Leopardus pardalis e com r = 0,99 para Leopardus tigrinus. Com estes resultados podemos concluir que o conjunto diagnóstico comercial DPC para dosagem de progesterona e DSL para dosagem de estradiol foram validados para utilização em soro de Leopardus pardalis e Leopardus tigrinus, podendo ser utilizado como ferramenta no manejo reprodutivo destas espécies visando à conservação.

DPC commercial kit (Coat-A-Count - Diagnostic Products Corporation/USA) and DSL commercial kit (Diagnostic System Laboratories INC/USA) were used for progesterone and estradiol radioimmunoassay validation in serum of two endangered Brazilian felids: Leopardus pardalis (n=5) and Leopardus tigrinus (n=4) before (15-30 days) and after (24-28 hours) exogenous gonadotrophins treatment(hCG/ Novormon® and eCG/ Vetecor®; pFSH/Folltropin-V® andpLH/Lutropin-V®). Variation of estradiol concentration was 0.005 -0.151 ng/ml and progesterone concentration was 0.15 - 37.22 ng/ml for Leopardus pardalis. Variation of estradiol concentration was 0.012 -0.147 ng/ml and progesterone concentration was 0.15 - 37.22 ng/ml for Leopardus tigrinus. Minimum sensibility detected for progesterone was 0.004 ng/ml and for estradiol was 0.00014 ng/ml. Progesterone intra-assay coefficient was 2.58% and 6.36% and inter-assay was 0.67% and 5.55%. Estradiol intra-assay coefficient was 0.69% and 4.15%,and inter-assay was 1.40% and 3.00%. Parallelism was used for kits validation. Progesterone and DPC commercial kit Parallelism wasr = 0.96 for Leopardus pardalis and r = 0.99 for Leopardus tigrinus. Estradiol and DSL commercial kit Parallelism was r = 0.98 for Leopardus pardalis and r = 0.99 for Leopardus tigrinus. In conclusion, these results showed that DPC commercial kit for serum progesterone dosages and DSL commercial kit for serum estradiol dosages can be used for Leopardus pardalis e Leopardus tigrinus. These findings are potentially valuable for the reproductive management and conservation of endangered felid populations.

Progesterona e prevenção do parto prematuro: aspectos atuais / Progesterone and prevention of preterm delivery: and up-to-date report

A incidência de parto pré-termo varia de 7 a 11 porcento de todas as gestações e o nascimento prematuro é uma das principais causas de morbidade e mortalidade neonatal responsável por mais de dois terços das mortes neonatais por malformações congênitas. Objetivando reduzir as taxas de partos prematuros, inúmeras estratégias foram adotadas, entre estas, o uso profilático de progesterona ressurgiu como importante método terapêutico. Entre as principais ações desse hormônio, cita-se o efeito relaxante sobre a musculatura uterina, a capacidade de bloquear os efeitos da ocitocina, ação antiinflamatória e imunossupressora. Estudos recentes concluíram que a utilização de progesterona exôgena reduz as taxas de prematuridade em pacientes com risco de parto prematuro tais como história prévia de parto prematuro e aquelas com colo uterino curto demonstrado pela ultra-sonografia transvaginal no segundo trimestre de gestação. O objetivo desta revisão é, inicialmente, descrever os prováveis mecanismos de ação da progesterona, as suas principais vias de administração e seus efeitos adversos e, posteriormente, avaliar os principais estudos em pacientes assintomáticas e sintomáticas.

The incidence of preterm delivery is about 7 to 11 of all pregnant women and the preterm birth is one the most important cause of neonatal morbidity and mortality. Preterm birth accounts for two thirds of neonatal mortality when fetal malformation is excluded. In order to reduce the preterm birth rate several strategies have been adopted, including the prophylactic using of progesterone. The main effects of this hormone are uterine muscle relaxation, blockage of oxytocin effects, anti-inflammatory properties and immunosuppressing effects in pregnancy. More recently, studies have concluded that the administration of prophylactic progesterone could reduce the preterm birth rate of high risk patients, including previous history of preterm birth and short cervical length at transvaginal scan at mid-trimester pregnancy. The purpose of this review is, firstly, to describe the possible mechanism of action of progesterone, its route of administration and its side-effects and, secondly, assess the most recent studies in both asymptomatic and symptomatic patients.

Efeito vascular do acetato de medroxiprogesterona nas artérias oftálmica e central da retina avaliados pela ultra-sonografia Doppler: ensaio clínico controlado aleatorizado, duplo-cego e controlado com placebo / Medroxyprogesterone acetate vascular effect in retinal and ophthalmic evaluated by ultrasound Doppler randomized clinical trial, triple blinding and placebo controlled

Objetivo: avaliar os efeitos do acetato de medroxiprogesterona na resistência vascular das artérias oftálmica e central da retina medidos por meio do estúdo doplerfuxometrico. Material e métodos: foi realizado ensaio clínico, prospectivo, longitudinal, aleatorizado, controlado com placebo, duplo­cego, com 216 mulheres na menopausa, sendo que 108 utilizaram acetato de medroxiprogesterona (Grupo Estudo) e 108 placebo (Grupo Controle). No Grupo Estudo, das 108 mulheres que iniciaram o estudo, 92 retomaram após 30 dias para a realização do exame e no Grupo Controle retomaram 93. Foram estudadas as artéria oftálmica e central da retina, determinando-se o índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade (lP) e relação sístole/diástole (S/D). As aferições foram feitas antes do início do uso da medicação e 30 dias após seu início. Foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes na comparação das médias entre os grupos e para amostras dependentes na comparação entre as médias dentro do mesmo grupo. Resultados: a comparação das características das mulheres nos dois grupos não mostrou diferenças significantes entre elas, em relação a: idade, tempo de menopausa, índice de massa corpórea, pressão arterial, paridade e frequência cardíaca. O grupo que usou o princípío ativo acetato de medroxiprogesterona apresentou elevação dos IR, IP e S/D, tanto nas artérias oftálmicas como central da retina. No Grupo Controle não houve aumento dos índices avaliados no segundo exame, 30 dias depois. Conclusões: o acetato de medroxiprogesterona apresenta efeito na microvascularização cerebral, determinando uma elevação da resistência vascular nas artérias oftálmicas e centrais da retina, medidos por ultrasonografia Doppler.

Avaliação dos efeitos do flunixim meglumine sobre a concentração sérica de progesterona e ciclo estral em novilhas e vacas mestiças / Assessment on the effects of flunixin meglumine on the serum concentration of progesterone and the estrous cycle in crossbred heifers and cows

Baseando-se nos mecanismos de interrupção da síntese de PGF2a em bovinos, objetivou-se com este estudo avaliar os efeitos do flunixin meglumine (FM) sobre o comprimento do ciclo estral e sobre os níveis de progesterona, em novilhas e vacas mestiças. Após sincronização dos estros, os animais foram divididos em grupos: controle (cinco vacas e quatro novilhas) e tratado (seis vacas e seis novilhas), sendo submetidos à colheita diária de sangue, até o estro subseqüente. Do 13o ao 18o dia, aplicou-se nos animais do grupo tratado 1,65 mg/kg intramuscular de FM, e nos do grupo controle, mesmo volume de solução fisiológica. A determinação da concentração sérica de progesterona foi realizada por RIA. Os resultados do comprimento do ciclo estral foram comparados entre os grupos e entre animais, pelo teste t de Student, enquanto a concentração de progesterona foi normalizada em relação à luteólise, e analisada entre os grupos pelo teste t de Tukey (SAS). Não se observou diferença (P>0,05) no comprimento do ciclo estral entre grupos e entre novilhas e vacas, tratadas e não tratadas. O dia do ciclo estral em relação à concentração de progesterona máxima e inferior a 1,0ng/mL, e a concentração sérica de progesterona entre os animais do grupo controle e tratado, também foram semelhantes entre os grupos (P>0,05). No entanto, observou-se diferença (P<0,05) na curva que evidencia a queda da progesterona em relação ao momento da luteólise entre os animais dos grupos experimentais. Conclui-se que, embora se tenha observado efeito do tratamento, como descrito acima, sua ação seria mais bem caracterizada se a população amostral tivesse sido maior.

This paper reports results from the assessment on the effects of flunixin meglumine (FM) on the estrous cycle and serum levels of progesterone in crossbred cows and heifers. After the estrous synchronization, the animals were separated into two groups: control (5 cows and 4 heifers), and experimental (6 cows and 6 heifers). They were submitted to daily blood sampling until the next estrus. From the 13th to the 18th day of the estrous cycle, each animal from the experimental group received 1.65 mg/kg of FM by intramuscular route, while animals from the control group received equal volumes of sterile saline. Levels of progesterone were measured by radio-immune-assay. The length of estrous cycle was compared among groups and individuals by Student’s t-test, whereas the levels of progesterone were analyzed by Tukey’s t-test. There was no significant difference in the estrous cycle length among groups and individuals. The estrous cycle day, in relation to the concentration of progesterone – highest and lower to 1.0 ng/ml, and the seric concentration of progesterone among animals from both control and experimental groups were also similar (P>0.05). However, there was no difference concerning the concentration of progesterone decrease among theexperimental groups. It was concluded that, under the conditions this study was carried out, even though the effect of the treatment was observed, its action would be better characterized if the sample population were bigger.

Efeitos da progesterona exógena sobre o desenvolvimento folicular em ovelhas / Effects of exogen progesterone on follicular development in sheep

Avaliaram-se os efeitos da progesterona (P4) sobre o crescimento folicular e na endocrinologia reprodutiva em ovelhas Bergamácia. Quatorze ovelhas sincronizadas com prostaglandinas (PGF2alfa ) foram distribuídas em dois grupos (n=7/grupo): grupo-controle e grupo tratado com progesterona (CIDR) depois da ovulação (dia zero). Desde o dia anterior à aplicação de PG até o dia 10, realizaram-se monitoramentos ultra-sonográficos para estabelecer o crescimento folicular. Amostras de sangue foram colhidas para a determinação de P4 desde o dia anterior à aplicação de PG até o dia 10 depois da ovulação. Para o perfil dos pulsos de hormônio luteinizante (LH), as colheitas de sangue ocorreram em intervalos de 30 minutos por um período de oito horas, nos dias um e seis. As taxas de crescimento diferiram (P<0,001) entre os grupos, 0,91±0,15 e 0,70±0,16mm/dia para os grupos controle e tratado, respectivamente. Os dias do platô dos animais controle e tratados foram de 1,9±0,72 e 2,9±0,45 (P<0,05), respectivamente. As concentrações médias de progesterona (P<0,001) foram diferentes entre os tratamentos. A freqüência dos pulsos diferiu no primeiro dia do ciclo (P<0,01), com valores de 2,55±0,09 pulsos/8 horas no grupo-controle e de 1,49±0,11 pulsos/8 horas no grupo tratado. No sexto dia, o grupo-controle 2,20±0,09 pulsos/8 horas apresentou maior número de pulsos (P<0,05) que o grupo tratado, 1,22±0,11 pulsos/8 horas. Os efeitos inibitórios da progesterona exógena no diâmetro do folículo dominante foram mediados pela redução na freqüência dos pulsos de LH.

The effects of progesterone (P4) on ovarian follicular growth and reproductive endocrinology were studied. Fourteen ewes, synchronized using prostaglandin (PGF2alpha ), were randomly divided in two groups (n=7/group); control group and progesterone-treated group (CIDR) after ovulation (day zero). From one day before PG injection until day 10, daily ultrasonic examinations were done to establish follicular growth. Blood samples for P4 plasma concentration determinations were collected from one day before PG until day 10 post-ovulation. For profile of LH pulses, blood samples were collected at 30-min intervals for a period of 8h on days one and six. The growth rate was different between groups (P<0.001), being 0.91±0.15 and 0.70±0.16mm/d for control and treated-group, respectively. The lengthened of the static phase for control and treated group were 1.9±0.72 and 2.9±0.45d (P<0.05), respectively. Mean concentrations of P4 (P<0.001) were different between treatments. Differences in LH pulse frequency on day one (P<0.01) were observed with values of 2.55±0.09 pulses/8 h in control group and 1.49±0.11 pulses/8h in treated-group. On day six, control group showed higher values for LH pulse frequency (2.20±0.09 pulses/8h) than treated-group (P<0.05), (1.22±0.11 pulses/8h). In conclusion, the inhibitory effects of exogen P4 on the diameter of dominant follicle was mediated by reduced LH pulse frequency.

Terapia de reposição hormonal e o câncer do endométrio / Hormone replacement therapy and endometrial cancer

A reposição hormonal para alívio dos sintomas menopausais é amplamente utilizada em todo o mundo. A evolução do conhecimento sobre os riscos deste tratamento sempre foi mais lenta do que sua aplicação na prática clínica. Na década de 70, um aumento de incidência de câncer do endométrio ocorreu nos países desenvolvidos sendo que a terapia de estrógenos exógenos na menopausa foi o principal fator relacionado. Nas décadas de 80 e 90, a combinação entre estrógenos e progestínicos passou a ser largamente utilizada com base na premissa de que apresentava efeitos benéficos sobre os sistemas cardiovascular e osteoarticular, sem aumento no risco de câncer uterino. Entretanto, relatos recentes novamente questionam a segurança da reposição hormonal e, desta vez, apontam para o risco maior de câncer total e doença cardiovascular nos esquemas combinados. Concluímos neste trabalho que os riscos recentemente relacionados à terapia combinada têm grande potencial de impacto na Saúde Pública, e este esquema não é indicado para proteção do risco de carcinoma endometrial uma vez que seus riscos superam os benefícios.

Hormone replacement therapy (HRT) has been used worldwide to relieve menopausal symptoms. The evolution in clinical knowledge of its risks has lagged persistently behind its application in clinical practice. In the 1970s, endometrial cancer incidence increased in developed countries, and exogenous estrogen therapy in postmenopausal women was the most important factor. In the 1980s and 90s, combined estrogen-progesterone therapy was prescribed on a large scale, based on its potential beneficial effects on the musculoskeletal and cardiovascular systems without increasing the risk of endometrial carcinoma. However, once again, recent reports argue against the safety of HRT, and the most important issues are now the increased risk of cardiovascular disease and total cancer in combined formulations. We conclude that the recently reported risks on combined HRT may have a significant public health impact, and that this treatment regimen should not be prescribed to protect postmenopausal women from endometrial carcinoma, since the risks outweigh the benefits.

Produção de progesterona in vitro pelas células do corpo lúteo bovino ao longo da gestação / In vitro progesterone production from bovine corpus luteum throughout gestation

O presente trabalho foi desenvolvido para testar a hipótese de que células luteínicas bovinas em cultivo, provenientes dos três terços de gestação, comportam-se da mesma maneira que células in vivo em relação à produção de P4. Foram coletadas amostras de corpos lúteos (CL) de 90 (n=3), 150 (n=3) e 210 (n=3) dias de gestação obtidos em abatedouro. Sob condições assépticas, as células foram mecanicamente dispersas e cultivadas em placas de 96 poços. Após 24 horas de cultivo foram feitas a lavagem dos poços e a adição do precursor pregnenolona. Os tratamentos foram realizados em octuplicata para cada tempo de tratamento (24, 48 e 96 horas) com três repetições de cada período gestacional. As amostras de meio de cultura e as células foram coletadas 24, 48 e 96 horas após adição do precursor e acondicionadas em freezer a -20ºC até o processamento. A progesterona foi dosada através de radioimunoensaio e o conteúdo protéico pelo método de Lowry. Os resultados foram analisados estatisticamente e considerados diferentes quando p<0.05. Foi observada maior produção de P4 aos 90 dias de gestação (35,277±0,075), posterior decréscimo aos 150 dias (28,820±0,231) e novo aumento aos 210 dias (32,777±0,099). A produção de P4 em células cultivadas por 24 horas foi maior (p<0,05) em células oriundas do grupo de 90 dias (2,912±0,047) quando comparado a 150 (2,669±0,137) e 210 dias (2,741±0,088). As 48 e 96 horas de cultivo, células luteínicas bovinas de 90 dias produziram mais P4 que células de 210 dias (2,934±0,029 e 2,976±0,121 respectivamente x 2,760±0,059 e 2,695±0,149, respectivamente; p<0,05), que por sua vez produziram mais do que células de 150 dias (2,334±0,084 para 48 horas e 2,205±0,136 para 96 horas). Aos 150 dias de gestação a produção de progesterona apresentou diminuição gradativa ao longo das 96 horas de cultivo. Essas diferenças podem ser explicadas pela expressão gênica diferencial de enzimas ou também de fatores presentes na cascata esteroidogênica...

The aim was to test the hypothesis that cultivated bovine luteal cells from three different thirds of pregnancy behave the same way as in vivo luteal cells relative to P4 production. Corpus luteum samples from days 90 (n=3), 150 (n=3) and 210 (n=3) of pregnancy were obtained at a local slaughterhouse. Under aseptic conditions cells were mechanically dispersed and cultivated in a 96 wells-plate. After 24 hours of culture, cells were washed and the precursor pregnenolone was added. Experiments were conducted eight times for each studied time period (24, 48 and 96 h) and three times for each gestational age. Culture medium and cells were collected after 24, 48 and 96 hours of precursor addition and kept frozen at -20ºC until processing. Progesterone was measured by RIA and protein content by Lowry's method. Results were statistically analyzed and considered different when p <0.05. A higher P4 production was observed on day 90 of gestation (35.277±0.075), then this production was decreased at day 150 (28.820±0.231) and increased again at day 210 (32.777±0.099). After 24 hours of culture, luteal cells P4 production reached maximum values in the group of 90 days (2.912±0.047) when compared to 150 (2.669±0.137) and 210 days (2.741±0.088). At 48 and 96 hours of culture, bovine luteal cells from day 90 of gestation produced more P4 than cells from day 210 (2.934±0.029 and 2.976±0.121 respectively x 2.760±0.059 and 2.695±0.149, respectively; p<0.05), which in turn, produced more P4 than cells from day 150 (2.334±0.084 for 48 h and 2.205±0.136 for 96 h). Luteal cells from day 150 of gestation presented a decreasing P4 production throughout the 96 hours of culture. These differences could be explained by differential gene expression of enzymes and/or factors belonging to the esteroidogenic cascade in accordance to the gestational period. The established luteal cell culture model could be used for further functional studies once P4 secretion pattern...

A escolha do progestágeno de acordo com o perfil clínico-laboratorial da paciente / The choice progestins according to clinical and laboratory characteristics of the patient

A escolha do progestágeno ao se optar pela anticoncepcão hormonal ou pela hormonioterapia em paciente com útero é tarefa que exige um bom conhecimento da farmacodinâmica dos variados esteróides sexuais. Os progestágenos podem ser naturais e sintéticos, sendo que o uso do termo progesterona implica em um progestágeno natural. A atividade dos progestágenos sintéticos está associada à sua estrutura química e à substância da qual eles se derivam. As estruturas do pregnano, estrano, gonano dão origem a uma grande variedade de progestágenos. A ação desses compostos sobre o organismo feminino é muito diversificada e depende da metabolização genômica e não genômica. Os sintomas, os sinais, a genética, os exames laboratoriais e complementares orientam qual o tipo de progestágeno será mais adequado à paciente. A frequencia e rotina do exame ginecológico confere segurança e controle ao uso de hormônios esteróides.